关幼波重视气血痰瘀的关联,丹溪心法

关幼波为我国著名肝病大师,一生博览群书,精修医学,尤其对《丹溪心法》情有独钟,其著名的“痰瘀学说”、“气血理论”均传承于丹溪之作。但大师师古而不泥古,在古人的理论基础上又有所发扬创新。笔者沿大师的足迹,溯源而上,探幽索微,期以得其真传。

一是重视气血,气血是人体构成的最基本物质,周流全身,疾病发生必然与气血发生作用。二是强调痰瘀,痰瘀是气血失调的表现,强调痰瘀容易互相转化,应痰瘀同治。三是善用补法,对于气血不足的表现,强调用补法提高人体的抵抗力。

对于“痰瘀”的认识

一代名医关幼波教授,悬壶济世60余载,循古而不泥古,创新而不离宗,不论对肝胆疾病还是对杂病的治疗都有独到的见解和丰富的经验。他在临床实践中所形成的重视气血、强调痰瘀、善用补法的学术特点,一方面丰富和发展了中医的基础理论,另一方面也可有效地指导临床,从而显著地提高临床疗效,执简驭繁,为治疗疑难怪病提供了更简洁的思路。

丹溪治疗杂病多从“气、血、痰、郁”四个方面入手。丹溪云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人生诸病,多生于郁。”提出越鞠丸解诸郁。解气郁药有香附、苍术、抚芎;解湿郁药有白芷、苍术、川芎、茯苓;解痰郁药有海石、香附、南星、瓜蒌;解热郁药有山栀、青黛、香附、苍术、抚芎;解血郁药有桃仁、红花、青黛、川芎;解食郁药有苍术、香附、山楂、神曲,并提出要根据四时用药,春加川芎,夏加苦参,秋冬加吴茱萸。关幼波认为,气、血、痰、食、火皆能成郁,尤以“痰”致郁为最顽固最难治,痰致气机阻滞,气机受阻则血行不畅,气血与痰胶着则为“痰瘀”。慢性肝病的进展变化,莫不由于痰瘀作祟。

学术诞生渊源

丹溪对于痰致病有精辟论述:“痰之为物,随气升降,无处不到”,“百病中多有兼痰者,世所不知也。”高度注重“痰”在发病中的重要作用。丹溪关于“痰致病”的理论,奠定了后世对疑难杂病的病因病机学说。为难病、怪病的治疗提出了新的治疗途径。强调治疗时要以二陈汤为基本方“二陈汤一身之痰都管治,如要下行,加引下药,在上加引上药。”提出黄芩治疗热痰,竹沥化痰,五倍子治疗老痰,二陈汤加山栀子、黄连、黄芩治疗火痰。认为痰在胁下,非白芥子不能达,痰在皮里膜外,非姜汁、竹沥不可导达,痰在四肢,非竹沥不开,痰在咽喉中,燥不能出入,用化痰药加咸药软坚之味。对于海石的化痰作用,提出热痰能降,湿痰能燥,结痰能软,顽痰能消。高度肯定了海石治痰第一药的功效。对于“痰”和“郁”间互为因果、互根互用的密切关系,也做了精辟论述。“善治痰者不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

家庭熏陶关幼波教授,16岁开始随其父关月波教授学医,当年他的父亲行医时诊治妇科病人较多,对于经带胎产,以调理气血为先导,以四物汤为遣方的基础,晚年更加注重益气养血,从四物到八珍,或十全或养荣,加减化裁,运用熟巧。这一点对关幼波的影响很深,他后来在治疗慢性肝炎病中遂逐步形成了“调补气血”、“中州当先”等特点。

皇家赌场官方入口,关幼波丰富和发展了“痰瘀”学说,认为慢性肝病、肝之顽症,无不与“痰”有关。比如肝硬化,关幼波教授认为,肝硬化主要为肝郁失疏,肝血不足,正气受损,客邪侵入,或因湿热之邪未彻底清除,日益胶固,缠绵日久伤及脏腑气血,导致气滞血瘀痰凝于肝脏,肝脏日久出现实质性损害所致。临床上多是由于饮食无节,饮酒过度,或湿热毒邪所伤,致脾胃受伤,痰饮结聚,水湿内停,凝痰聚饮造成气机不畅,肝气郁滞,瘀血阻络。开始多因湿热之邪侵害肝脏,殃及脾胃;或酒食所伤,导致脾失健运,湿困日久而热蒸生痰,入于肝经,阻于血络,形成血瘀;抑或由于情志不畅,气失条达,肝气郁滞,木克脾土,脾虚失运,痰瘀交阻,气结于肝。

现实需求临床治疗慢性肝炎常存在的问题有两方面:一是祛邪不力。病重药轻,未抓住重点,未掌握泄利途径,邪气侵入人体,祛邪不利,湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋,邪气嚣张日久,伤及正气,造成正气亏虚。二是忽视扶正,攻伐太过。过用苦寒清热之药,伤及脾胃。外感湿热之邪本已伤及脾土,再加过用苦寒伤脾,则湿热更难以化散,以致正不抗邪,外邪留恋深窜,渐成慢性肝炎,在慢性肝炎基础上,逐渐发展为肝硬化及肝癌等疾病。

关幼波认为,肝硬化病因不外乎湿热疫毒入侵或酒食所伤,或肝积、黄疸等久病续发,由于肝脾相关,肝肾同源,病邪长期羁留肝脏可导致肝血耗伤,脾气虚弱,肾精亏虚,日久肝脾肾脏腑均虚弱。所以正气耗伤、气血不足是其本,痰瘀阻络是其标。本虚标实是肝硬化的基本病性,气虚痰瘀是肝硬化的基本病机,贯穿于肝硬化的整个发病过程,益气活血、化痰通络是肝硬化的基本治疗原则。关幼波治疗痰瘀,多用鳖甲、龟板、牡蛎、内金、山楂、水红花子、王不留行、夏枯草、郁金、赤芍、白芍、穿山甲、刘寄奴等化痰祛瘀,祛邪而不伤正。

潜心思考急性肝炎为何能转为慢性?正气虚是主要因素,其中气血不足多因脾胃生化无权。到了肝硬化的阶段,必然气血枯乏,脾土衰败。所以关幼波处方时常在补气药中重用生黄芪,多者每剂用到100克左右。调血药除了丹参之外常用泽兰,因为泽兰能通肝脾之血络,去瘀生新,养血而不凝于血,活血而不伤于血,胎前产后皆可应用。“有胃气则生”,肝炎病人能否开胃进食,对病的转机至关重要,所以关幼波主张“调理中焦要当先”。除用四君理脾之外,他常用藿香、绿萼梅、旋覆花、赭石、杏仁、橘仁等对和胃降逆化浊进食往往收到很好的效果。

对于“气血”的认识

理论总结关幼波学术思想可以概括为三个方面:一是坚持整体观念,强调“治病必求其本”。二是突出辨证论治,重视“气血”,提倡“十纲辨证”。三是在疑难顽症的病机上强调痰瘀学说。强调辨证首先分清因虚而病还是因病而虚,从气血入手辨明邪正盛衰,病位上提出络病理论,治疗上提倡痰瘀同治。

丹溪对气血在人体的作用非常重视。他认为,疾病的发生,正气虚弱是关键,所以要补虚调气血。补气常用四君子汤,补血常用四物汤。在《补损》一篇里提出了大补丸、龙虎丸、补肾丸、补天丸、虎潜丸、补虚丸、补阴丸、三补丸、五补丸等等药物的功效及用法。如大补丸要“气虚以补气药下,血虚以补血药下,并不单用。”关幼波在治疗肝病中,特别重视“气血”在辨证施治中的重要作用,极力主张将气血与阴阳表里虚实寒热一起并称为“十纲”,且十纲以阴阳为总纲,下设气血、表里、寒热、虚实。

学术特点

关幼波认为,疾病的发生、变化与预后,无不与气血的消长变化有关,尤其是肝病,关系更为密切。因为从生理上讲,肝主疏泄,调畅人体脏腑、气血、经络的气机,主管人体一身之气的“升降出入”,心气对血脉的推动运行,脾气的运化输布,肺气的宣发肃降,肾气的收纳气化,包括肝脏的升发主动等,无不有赖于肝脏的“调气”作用。另外,肝藏血,人卧则血归于肝,肝脏调节血量,以供人体之需。从这两点来讲,肝脏和气血的关系就极为密切,所以古人曰“肝脏体阴而用阳”。所以关幼波在治疗肝病尤其是慢性肝病时,均以补气养血为先,扶正以祛邪。关幼波总结出治肝要诀“扶正祛邪调理气血,调理肝脾肾,中洲要当先,扶正需解毒,湿热勿残留。”方中常用黄芪、当归、党参、白术、茯苓、山药、桑寄生、枸杞子等补气养血,健脾补肾。

重视气血关幼波认为,除了八纲辨证之外,有必要突出“气血”在辨证论治中的地位和作用,力倡以十纲进行辨证施治,即以阴阳为总纲,下设气血、表里、寒热、虚实八纲。八纲通过气血与人体的脏腑、经络的具体实质性病理变化联系起来;八纲作为客观物质的外在表现,必须结合气血才能全面概括分析病位、病情、病势的表里、寒热、虚实。如果脱离了气血而单谈八纲,八纲就成了无实际内容的抽象的空架子。

1.从病因上讲,审证必求因,当在气血寻。疾病发生的根本原因在于气血。气血是构成人体的基本物质,维持着人体脏腑经络的正常生理功能。气血充足,正气强盛,此时即使遇到外来的致病因素,也不易被侵入机体。若气血亏虚,正气虚弱,此时若脏腑组织功能尚能维持平衡,还不至发病;如病邪乘虚而入,导致机体阴阳失衡,脏腑组织功能失调,正不胜邪则发病。关幼波认为,外感六淫、七情内伤、饮食劳逸等因素为疾病的发生创造了条件,这些外在条件因素只有通过气血异常的内在病理变化才能发生疾病。

2.从病机上讲,气血周流全身,在体内无所不在,无处不到,发生疾病与气血则不无关系。《医林改错》就曾明确指出:“治病之要诀,在于明白气血,无论外感、内伤,要知初病伤人,何物不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。气有虚实,实者邪气实,虚者正气虚。血有亏瘀。血亏必有亏血之因……若血瘀,有血瘀之症可查。”明确提出了气血病机在疾病过程中的重要意义及气血辨证的基本原则。

3.从治疗上讲,人以气血为本。脾胃为气血化生之源,治病必求于本。《扁鹊心书》有“脾为五脏之母”,就是强调了脾胃在人体中的重要性。无论何邪所侵,何脏所损,病久必困脾伤胃,《医林绳墨》有:“脾胃一虚,则脏腑无所禀受,百脉无所交通,气血无所荣养,而为诸病。”进一步说明气血与脾胃的密切关系。由于脾与胃互为表里,共居中焦,有经络相互络属,一阴一阳,一脏一腑,一主运化,一主受纳,各以不同的功能互相配合。所以健脾和胃,助其化源,也是关幼波治疗的一大特色。

对于外感热病,尤其初期能否用滋阴的药物?关幼波通过多年的反复思索并在临床中不断探求,提出了“内里无伏热,不易受外感”的看法。所以治疗必须表里双解,在辛凉透表之中加入养阴之生地、元参、天冬、炒知柏、芦根等。由于热在表属气分,热入里属血分,气血相关,治气不忘治血,故在滋阴透表法中还常用凉血活血之赤芍、丹皮、茅根、草河车等。

再如黄疸的发生,关幼波突破“湿热为患”的认识,发展为湿热瘀阻血分,致胆汁不能循常道而外溢于肌肤,所以提出“治黄必治血,血行黄易却”的观点。治疗癫狂病,关幼波在强调调整脏腑功能兼以化痰的基础上,必合调理气血之品以治本。不少出血证是“发病于气而受病于血”,所以,活血必先治气。属于气不摄血用升麻葛根升提固摄;属于气郁化火,气血逆乱,常宗缪仲淳“应降气而不降火”。治疗气虚证时,在补气的同时,配合应用白芍、当归、生地养血活血等药,既可防止补气药温燥伤及阴血;又因血为气之母,能载气,补血以生气。当然,治疗时气病当治气,血病当治血,此为治疗原则,不可混淆。在调气血时,注意药物作用的全面性,如行气时升降同用,如理肺气,麻黄配苏子,使气机上下畅通;活血时,左右上下兼顾,常以泽兰统左右肝脾之血,合用藕节行上下通行之血,使全身之血畅行。

强调痰瘀丹溪学派的学术特点是“治痰”,受此影响,关幼波认为痰瘀的形成是气血病理变化的必然结果。病之即成,必由气及血,气不行则血也不畅,而气滞则痰生,瘀血互结,才是疾病难以向愈的根本所在,所以活血化痰的法则一定要贯穿治病的全过程。

1.治痰。朱丹溪说:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣。”关幼波治痰的方法包括:见痰休治痰,辨证求根源;治痰必治气,气顺则痰消;治痰要活血,血活则痰化;怪病责于痰,施治法多端。运用“顺气化痰”法,关幼波不仅治疗“癫”、“痫”、“狂”、“中风”、“眩晕”、“郁证”、“脏燥”、“瘿瘤”等证,而且还将此法加以灵活变通贯穿在治疗肝炎病的始终,他最喜用旋覆花、代赭石和杏仁、化橘红;当晚期肝硬化时,痰已经入血阻络,此时除了补气化痰之外还应软坚化痰,散结化痰,通络化痰,常用生牡蛎、鸡内金、炒山甲、王不留行、路路通、地龙、土鳖虫等,但忌用三棱、莪术、水蛭、虻虫,以免破气伐肝。

2.治瘀。关幼波治瘀,也强调四个方面:见瘀休治瘀,辨证求根椐;治瘀要治气,气畅瘀也去;治瘀要化痰,痰化血亦活;急则治其标,固本更重要。除了针对瘀血阻络之本外,还应重视气血生化之源之本,即脾胃之本。其核心治则就是疏肝健脾。

善用补法气血是人体脏腑活动的物质基础,气血的病理变化是疾病发生、发展与转归的基本病理机制。慢性疾病常表现为气虚、血虚,日久则气血两虚。所以,关幼波重视人体的内在因素,强调治病必求于本,认为慢性疾病、久治不愈的顽固性疾病、反复发作的疾病等其基本病机是正气亏虚。他认为治疗首要的前提,在于调动人体内在的抗病能力。

1.补法策略。善用补气药,在慢性肝病治疗中,关幼波最擅长用生黄芪:在肝硬化及肝硬化腹水、肝癌等病人中均应用生黄芪,且病情愈重则愈加大用量,曾用至160克,并嘱患者久煎后服,效果较好;巧用活血滋阴药,常用生地、当归、白芍养血柔肝,北沙参、麦冬、五味子、川断、牛膝滋补肝肾之阴,且用药轻巧,不用滋补力量大、易滋腻之品;在肝硬化病人肝脾肿大时则常用龟板、鳖甲养阴软坚,散结消积。

2.注意事项。在运用补法时,要分清是“因虚而病”还是“因病而虚”,此即决定了下一步的祛邪与扶正的先后与主次的关系。如急性肝炎为外感湿热之邪郁蒸肝胆所致,治疗则以祛邪为主,祛邪即以扶正。慢性肝病是在急性病毒性肝炎基础上发展而来,病变由实证转虚证,其根本为正气亏虚,治病求本,重点要补虚,以扶正为主,祛邪为辅,正气渐复,才能驱邪外出,即所谓“养正邪自除”。慢性肝病患者中没有单纯邪实者,多以虚实夹杂或正虚为主。如果正未大虚而又见邪实,则应攻补兼施,在扶正中攻邪;如果正虚为主,则又非养正不为功,要以调整机体状态为重点,固护正气,否则致正气损伤,犯“虚虚实实”之戒。其中慢性肝病的治疗要注意以下3点:一是清热解毒之药用味较少,用量亦轻,以防伤脾;二是治疗慢性肝病应重视人体的内在因素;三是调理肝、脾、肾,中州要当先,防止虚虚实实。

总之,关幼波重视痰、气、瘀的关联。辨证抓住气血,气血的病理变化结果是痰与瘀,在疑难杂病中,重视痰瘀同治。重视邪之所凑,其气必虚:治疗中强调人体的内在因素,慢性疾病中重视补法灵活巧妙的运用。善于运用补法滋养调和人体气血,提高人体抗病能力。