重新审视与界定,黄帝内经的

●“浊”作为《内经》的基本概念,是与清相对而言。浊气与水精都是水谷化生的精微物质;当脏腑功能失司、运化无权则致浊气壅滞而成为浊邪,而水气不运则为内生湿邪,与致病外邪的清湿有别。因此,深刻认识清、浊的内涵,才能更好界定浊气、水精、及内生浊邪、内生湿邪与清湿。

在中医典籍《黄帝内经》中,清浊是经常被使用的词语,几乎与寒热、气血、阴阳一样属于基本概念,是含义十分丰富的“元概念”。但过去并未引起人们足够的重视——在《内经》中,清浊用来表示不同的生理现象,书中也常以此形象地阐述各种病因和病机。

●水谷浊气壅滞而成的邪浊致病,多壅滞血脉,进而瘀阻血脉,在治疗上除了应注重化浊外,更应注重活血祛瘀。这为治疗糖尿病、高血脂症、高血压等内分泌疾病开拓了视野。

用清浊表示生理物质的稀稠

读了贵报2010年10月25日刊载吴深涛老师《重新审视与界定“浊”》一文,颇有同感。笔者在临床中对高血糖、高血压、高血脂等内分泌失调疾患从浊论治取得了满意疗效,今见《浊》文,如遇知音。《浊》文对浊邪致病的病位、病证、治疗以及与湿邪比较都做了较为全面的论述,为治疗多种内分泌疾病拓展了广阔的视野。但文中在开始“论源头”、“论属性”二段章节中,对生理性浊气、水精与病理性的浊邪与湿邪的表述不清楚,有使读者无可适从之嫌,特提出与吴深涛老师商榷。

《内经》说“浊气出于胃”,又说“浊气归心”,认为十二经脉有清浊不同的属性,是因为其中的血之清浊不一样。生理状态下,清者为营,浊者为卫。

经典中清与浊的内涵广泛

《内经》作者认为,血液的清浊是可以通过实验检验的,并不是理论推测。《灵枢·经水》说:“八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之。”人体五藏的坚脆,六腑的大小,储存多少水谷,以及“脉之长短,血之清浊,气之多少”,甚至十二经之中,各条经脉血与气的比例,孰多孰少,“皆有大数”,都可通过一定手段检测获得。文中提到的“血之清浊”,是《内经》作者经常使用的学术语言。

要进一步认识清与浊

《素问·五脏别论》说六腑“受五藏浊气,名曰传化之府”。六腑里的“水谷浊物”就像泥沙俱下的江河一样浑浊不清,与五脏储存精微物质明显不同。

在中医典籍中,清与浊这一相对概念,含义较广,如《素问·阴阳应象大论》“清阳为天,浊阴为地”用以比喻天地;又如《灵枢·营卫生会篇》“谷入于胃……其清者为营,浊者为卫”用于比喻营气与卫气;在此不予一一列出。《浊》文认为“……而于病理属性上,《内经》中‘清’之内涵多代表了湿邪,故多清湿并称,如《灵枢·百病始生》所云‘清湿喜怒……风雨则伤上,清湿则伤下’等等”,经文中所指的‘清湿’应是指雾露,为致病外邪,把清湿与形容质态清浊不同的“清”相等同,这显然是过于牵强。

用清浊说明体液的阴阳升降

清与浊是相对而论,在祖国医学中还有清中之浊及浊中之清的进一步分别,这方面在水液代谢过程中人体分清泌浊功能则得以充分体现:如归于肾的水液为浊,经肾阳的蒸化,其中浊中之清,复化气上升于肺而布散周身,浊中之浊下降注入膀胱成为尿液排出体外。再如《灵枢·阴阳清浊篇》“浊而清者出于咽,清而浊者则下行,清浊相干,命日乱气”指的是水谷浊气所化生的清阳之气,上升出于咽,天空之气中的浊气则下降,若清气和浊气互相干扰,不能正常升降,就叫做乱气,而《浊》文则简单解为“是指水谷之清者当上行,而水谷之浊厚者当下行,两者即能互相转化但又各行其经,否则必生‘乱气’”,这显然是未能道出浊中之清,清中之浊的本意。

《素问·阴阳应象大论》认为“寒气生浊,热气生清”。清气在下,不能上升,就会出现泄泻;浊气在上,不能下降,就会出现胀满。这是因为“阳升阴降”受阻而出现的病证。因为正常的情况下,“清阳为天,浊阴为地”,人体与之相应,也应该“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”。这里把清浊与阴阳相联系,说明生理代谢时“升降出入”的原理。

再者,《浊》文在“论属性,浊厚滞而湿清稀”的章段中,有下面一段话:“如《灵枢·经水》说:‘八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之……脉之长短,血之清浊,气之多少。’此中,‘清浊’偏重描述的是血液之清稀和浓厚的不同物质形态;而《素问·阴阳应象大论》说‘清阳出上窍,浊阴出下窍’,及《灵枢·阴阳清浊》中‘清者其气滑,浊者其气涩,此气之常也’,则是偏于论述了清浊的生理属性之异”;“《灵枢·根结第五》所云‘肉之坚脆,皮之厚薄,血之清浊,气之滑涩’则是强调了浊之内涵多与血分相关之性。”其实以上几段经文正是很好说明了清浊的相对概念,并未能说明浊厚滞而湿清稀。同时也更说明不了“清”之内涵多代表湿邪。

《灵枢·阴阳清浊》论述气的清浊,说“浊而清者,上出于咽,清而浊者,则下行。清浊相干,命曰乱气。”其中“浊而清”与“清而浊”,指的是清与浊之间的转化,与阴阳之间的转化一样,清浊也可以互化,“浊中有清,清中有浊”,二者是变动不居的。

水液代谢过程的水精

《素问·阴阳应象大论》多处说“清阳”、“浊阴”,而《灵枢·阴阳清浊》却说“阴清而阳浊”,二者似乎矛盾,其实不然。前者的清浊,是根据精微物质的稀稠、升降而定的,所以说“清阳浊阴”;后者是按照精微物质的运动状态划分的,“阴静阳躁”,因此说“阴清而阳浊”。运用的标准不一样,形成的概念也不同。

不能与病理性的清湿混为一谈

用清浊说明病因病证的寒热

《素问·经脉别论》谓:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,转精于皮毛,毛脉合精,行气于府。……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”阐述了浊气源于食入之谷,水精源于饮入之水,化生为水谷精微,充养血脉,营养五脏、六腑、四肢百骸的过程和机理。《浊》文在开头“论源头”一段中引用以上经文后却认为是“……将食谷和饮水代谢分而述之,应当是表达两者不同之意,即浊气源于食入之谷,而清湿源于饮入之水。由于两者都经过脾胃的受纳运化,使二者密切关联而为后世并称为水谷精微。”用“清湿”来等同水精,这岂不是将和浊气同为水谷精微成分的水精与清湿混为一谈,属于精微物质的浊气又怎能从源头、属性方面与病理性的清湿进行比较呢?显然不合理,笔者不敢认同。

清浊的本意从水的清澈程度而来,由清淡、清净的基本含义,引申出清冷、清虚、清静、清贫等含义,由浑浊也可引申出浑厚、浊流滚滚,象征着力量无穷。

食与饮入于胃所化生的浊气与水精共为水谷精微,只有在脏腑的受盛、运化、输布功能失司时才会酿生壅滞之浊气及湿邪,正如《灵枢·百病始生篇》说“喜怒不节,则伤脏,脏伤则病起于阴也……”所以,只有壅滞之浊邪才能与湿邪从病位、属性、病证、辨治诸方面进行对比。

《灵枢·百病始生》:“夫百病之始生也,皆于风雨寒暑,清湿喜怒,喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下。三部之气所伤异类。”文中的“清湿”,就是指寒冷潮湿。

由于湿性重着黏滞、易伤下,阻滞气机以及多伤及肌腠肢节,在治疗上须着重以化湿、清热利湿、通络活血等法进行治疗,《浊》文已详细论及,本文从略。而水谷浊气壅滞而成的邪浊致病,多壅滞血脉,进而瘀阻血脉,在治疗上除了应注重化浊外,笔者认为更应注重通脉活血祛瘀。笔者在诊治糖尿病等内分泌失调疾病中体会到,只要病程较长,或血脂异常较顽固、心血管疾患,即使未有明显的循环障碍,均可配合化浊、通瘀进行治疗,每取得较好疗效。

《素问·至真要大论》:“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。”这段“病机十九条”中,关于清稀的体液属寒性,浊稠的体液属于热性的论述,一直指导着中医临床辨证。

《素问·气厥论》:“鼻渊者,浊涕不下止也。”此处的“浊涕”,代表热性鼻涕。

《内经》说青脉主“腰痛,足清,头痛。”足清就是脚凉。真心痛、厥气病,都有“手足清”的证候,指的都是手脚凉。肾虚时出现清厥,也是寒凉之意。血枯的病人“出清液,先唾血,四支清,目眩,时时前后血”。出清液,就是吐清水;四肢清,则是四肢凉。

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用清浊说明病机

清浊是人体内液体的一个属性,在病理状态下就可以表示病机逆乱的原因。《灵枢·五乱》说人在患病的时候,只要“清浊不相干,如是则顺之而治。”清升而浊降,各顺其道,这样的病证就容易治疗。如果出现清气在阴,浊气在阳,“清浊相干,乱于胸中”,病人就会出现严重的胸闷。由于“清浊相干”的病证,可以发生于许多部位,如心、肺、胃肠、四肢和头颅,因此由“清浊相干”产生的病证是广泛存在的。

《素问·风论》说:“疠者,有荣气热胕,其气不清,故使其鼻柱坏而色败,皮肤疡溃。”文中把“气不清”当做麻风病的重要原因。《内经》认为,清气停留在下部,就会出现腹泻;浊气停留在上部,不能下降,就会出现胀满的病证。

人在患病的时候,“胃气不清”,就不能输送精微物质。“浊溜于肠胃”时,就会病生于肠胃,也叫“浊气在中”。

清浊不同 治疗有别

《内经》认为,针刺治疗一定要注意气血清浊的体质差异,也要分清因病而致的病理性清浊。《灵枢·阴阳清浊》说:“清者其气滑,浊者其气涩,此气之常也。故刺阴者,深而留之;刺阳者,浅而疾之;清浊相干者,以数调之也。”

《灵枢·九针十二原》提出“浊气在中,清气在下”的时候,“针陷脉则邪气出,针中脉则浊气出,针太深则邪气反沉、病益。”所以必须掌握好针刺的尺度。

平素体壮的人,患病后容易已出现“重则气涩血浊,刺此者,深而留之,多益其数;劲则气滑血清,刺此者,浅而疾之。”为什么会形成这种情况呢?岐伯解释说:“血清气浊,疾泻之则气竭焉”;“血浊气涩,疾泻之则经可通也。”说明气血清浊不同,针刺的补泻手法也不相同。

针刺治疗时,有的病人“血少黑而浊”,有的“血出清而半为汁”。需要医生认真观察,才能治疗无误。有瘀滞的患者,应该“两泻其血脉,浊气乃避。”其中的“浊气”,就是“滞气”。

《灵枢·经筋》说:“伤于热则纵挺不收,治在行水清阴气”,清阴气,就是清阴部的热气。后世把“清法”列为八法之一,清肺止咳、清头明目、清肝泻火、清心安神、清热解毒、清热利湿等等,临床运用很常见。

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